| Tiêu đề: Các Loại Viêm Phổi
VIÊM PHỔI DO VIRUS 1. Đại cương: - Viêm phổi do nhiều loại virus hô hấp gây ra, nhưng hay gặp virus cúm và virus hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những quần thể dân cư đông. - Ở trẻ con: thường do virus hợp bào hô hấp, virus cúm A và B. Phần lớn viêm phổi ở trẻ dưới 3 tuổi là do virus hợp bào hô hấp. - Ở người lớn: Viêm phổi virus ở cộng đồng thường do virus cúm A. Virus hợp bào hô hấp gây viêm phổi ở người già, người ghép tạng, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Virus Herpes và virus thủy đậu gây viêm phổi ở người ghép tạng, người bệnh ác tính, điều trị hoá chất, suy dinh dưỡng hoặc bỏng nặng. 2.Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho từng loại virus. a. Triệu chứng hô hấp: - Ho khan là chính, đờm nhày trong. - Khám phổi: nghèo nàn, ít triệu chứng. b. Triệu chứng ngoài phổi: Đau cơ khớp, đau đầu, chảy mũi, sốt. c. X quang phổi :không đặc hiệu, khó phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn. Những hình ảnh xquang thường gặp: + Dày thành phế quản. + Bóng mờ quanh phế quản. + Các tia mờ quanh rốn phổi. + Các nốt mờ có tính di chuyển. 3. Chẩn đoán: Xác định căn nguyên viêm phổi do virus rất khó khăn. Muốn chẩn đoán xác định cần phân lập virus, hoặc chẩn đoán huyết thanh. Chẩn đoán cần dựa vào: 3.1.Lâm sàng và đặc điểm dịch tễ. 3.2. Phân lập virus: Kết quả dương tính 60%, nhưng âm tính cũng không loại trừ viêm phổi virus. 3.3. Miễn dịch huỳnh quang: Thường dùng trong chẩn đoán cytomegalovirus và một số loại virus khác. 3.4. Chẩn đoán huyết thanh + Cố định bổ thề + Ngăn ngưng kết hồng cầu. + Trung hoà + ELISA Hiệu giá kháng thể tăng 4 lần: giai đoạn cấp tính hoặc dưỡng bệnh, có dương tính giả. 3.5. Chẩn đoán mô bệnh: bằng sinh thiết, tử thiết thấy hình ảnh hạt vùi trong viêm phổi do Herpes, adenovirus. 4.Điều trị: - Điều trị triệu chứng: bổ xung nước, điện giải; hạ sốt; giảm đau; nghỉ ngơi. - Thở Oxy, thuốc dãn phế quản. - Điều trị đặc hiệu: đối với virus cúm: amantadin, rimantadin. Với virus hợp bào hô hấp: khí dung ribavirin 20 mg/ml nước trong 3 - 7ngày. - Dùng kháng sinh dự phòng bội nhiễm. - Dự phòng: dùng vac xin cúm A, B cho đối tượng có bệnh tim mạch hoặc phổi mạn tính, tình trạng suy giảm miễn dịch, đái đường, bệnh thận mạn tính, người già trên 65 tuổi.
VIÊM PHỔI DO TỤ CẦU 1. Đại cương: - Tụ cầu (Staphylococcus) là vi khuẩn gram dương, sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) tạo ra enzym coagulaza, đặc điểm đặc trưng so với những chủng khác. Vi khuẩn có thể tạo vỏ polysaccarid chống lại thực bào. Khi có vỏ bọc, tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết. Dạng không có vỏ chủ yếu gây bệnh tại chỗ, nhưng khi vào máu theo đường tiêm truyền thì hay gây sốc nhiễm khuẩn. - Sinh lý bệnh: cơ chế hút thường xảy ra sau cúm hoặc ở thể địa suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hút vào phổi. Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi. Theo cơ chế này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy ra sau mụn nhọt ngoài da, do tiêm trích ma túy, bệnh nhân lọc máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim vùng van ba lá. - Giải phẫu bệnh lý: Viêm phổi nhiều ổ, tâm ổ viêm là phế quản hoặc tiểu phế quản viêm hoại tử, xuất huyết. Ổ viêm thâm nhiễm bạch cầu N, phù nề, xuất huyết. Các ổ viêm này vỡ tạo ra các ổ áp xe. Thành phế nang bị phá huỷ ở những ca nặng. Không khí vào những phế nang bị phá huỷ nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí thành mỏng (pneumatoceles) đặc trưng cho viêm phổi tụ cầu. 2. Lâm sàng: Viêm phổi tụ cầu thường liên quan đến dịch cúm, sởi, hay gặp ở người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất do viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khí quản. Bệnh diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tuổi và sức khoẻ của bệnh nhân. Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm tụ cầu đường hô hấp trên. Khi biến chứng viêm phổi, triệu chứng của cúm, sởi thường nặng lên. Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, ít gặp ho máu và đau ngực. Khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran nổ. Có thể gặp suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn. Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến chứng hay gặp nhất, nhưng mủ khí màng phổi ít gặp hơn. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20%. 3. Cận lâm sàng: - Nhuộm gram đờm: cầu khuẩn tụ tập từng đám cạnh bạch cầu N, nhìn thấy tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ sau khi bị thực bào. - X quang phổi: hình ảnh hay gặp là nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều, ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ áp xe với mức khí nước. Bóng khí thành mỏng thường gặp ở trẻ con. Tổn thương biến đổi nhanh chóng. - Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, chuyển trái. Thiếu máu hay gặp khi có nhiễm trùng máu. - Phân lập được tụ cầu ở máu, đờm, dịch màng phổi, bệnh phẩm hút từ tổn thương phổi. 4. Điều trị: Viêm phổi tụ cầu là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao. Điều trị đòi hỏi phải hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng. Ngày nay tụ cầu thường kháng với Penixilin do tạo ra Penixilinaza thông qua plasmid, cho nên kháng sinh lựa chọn là những penixilin kháng lại Penixilinaza (Nafxilin, Oxaxilin, Pristopen), Cephalosporin thế hệ III (Claforan), Vancomyxin. Điều trị đặc hiệu tiến hành sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Cefazolin dùng 2 đến 4 gam/ngày, tiêm tĩnh mạch cách 12 giờ/lần; hoặc oxaxilin tiêm tĩnh mạch 1,5 - 2 gam/lần, 4 - 6 giờ tiêm một lần. Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 tuần. Nếu bệnh diễn biến tốt nhanh, có thể dùng thuốc viên dicloxaxilin. Khi dị ứng penixilin, thay bằng Cephalosporin thế hệ thứ nhất. Nếu tiền sử có quá mẫn tức thì nên dùng Vancomyxin. Gentamyxin dùng khi có nhiễm trùng huyết. Nhiều tài liệu khuyên chỉ dùng một loại kháng sinh, không phối hợp thuốc. - Trường hợp nặng có thể dùng Imipenem (Tienam) truyền tĩnh mạch 500 mg x 2 - 3 lần/ngày.
VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU
1. Vi khuẩn học: Phế cầu là vi khuẩn gram dương, có vỏ bọc, có thể phân lập được ở người khoẻ mạnh (người lành mang trùng), chủ yếu ở trẻ trước tuổi đi học, vào mùa Xuân. Có 84 typ huyết thanh, nhưng chỉ một số gây bệnh như typ 1,3,4,6,7,8,9,12,14,19 và 23. Typ 3 có độc tính cao nhất. 2. Sinh lý bệnh: - Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu của viêm phổi thuỳ. Chúng phát triển ở niêm mạc hầu họng bằng cách gắn với nhóm đường đôi N-axetylglucozamin beta 1-3 galactoza của tế bào biểu mô đường hô hấp trên. Viêm phổi thường xảy ra ở những người có số lượng cao phế cầu ở niêm mạc hầu họng. Vỏ polysaccarid của vi khuẩn ức chế khả năng thực bào của bạch cầu thông qua hiện tượng opsonin. Glycopeptid màng vi khuẩn thu hút bạch cầu N đến. N tiết ra cytokin và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu khởi đầu cho quá trình viêm. Một số protein vỏ phế cầu như protein A, pneumolysin... cũng quyết định độc tính của vi khuẩn. - Bệnh nhân viêm phổi phế cầu thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở tạm thời hoặc mạn tính, là yếu tố thuận lợi để phế cầu bị hút từ họng vào phế nang. Các phế nang chứa đầy dịch tiết, tạo điều kiện cho phế cầu nhân lên và qua lỗ Kohn để lan rộng ra những phế nang xung quanh. Sự lan rộng của phế cầu bị màng phổi tạng, màng ngoài tim giới hạn lại. Trong vòng vài giờ, các phế nang bị đông đặc và chứa đầy N, hồng cầu. Sau cùng, đại thực bào sẽ xâm nhập vào và dọn sạch phế nang. Vì thành phế nang còn nguyên vẹn nên cấu trúc phổi luôn khôi phục bình thường sau khi khỏi bệnh. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ. Tổn thương nhiều thuỳ xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Phế cầu lan theo đường bạnh huyết ở giai đoạn sớm của bệnh. Nếu hạch bạch huyết khu vực không ngăn chặn được, vi khuẩn vào máu gây vãng khuẩn huyết. Biến chứng xa liên quan đến những typ độc tính cao. Kháng thể đặc hiệu đối với kháng nguyên vỏ phế cầu xuất hiện 5 -10 ngày sau khi mắc bệnh, làm tăng mạnh mẽ quá trình thực bào vi khuẩn, gây nên cơn "bệnh biến". 3. Giải phẫu bệnh lý: 3.1. Đại thể: Tổn thương thường chiếm cả một thùy phổi, phần phổi còn lại hoàn toàn bình thường. 3.2. Vi thể: Hình ảnh phế nang viêm fibrin bạch cầu với các giai đoạn như sau: - Giai đoạn xung huyết (ngày đầu tiên): xung huyết các mao quản phổi và xuất tiết dịch tơ huyết chứa ít bạch cầu vào trong lòng phế nang. - Giai đoạn “can hoá đỏ” (ngày thứ 2, 3): mặt cắt vùng phổi viêm đỏ xẫm giống màu của gan. Lòng phế nang đầy dịch tiết keo đặc với nhiều fibrin, hồng cầu, phế cầu khuẩn, số lượng vừa phải bạch cầu N và một ít bạch cầu M. Màng phổi vùng tổn thương bị viêm cấp tính với những mảng fibrin ở lá tạng. - Giai đoạn "can hoá xám" (ngày thứ 4, 5): mặt cắt phổi có màu xám nhạt. Lòng phế nang chứa ít hồng cầu, nhưng có rất nhiều bạch cầu N. Giai đoạn này kéo dài 3 - 4 ngày, sau đó chuyển sang giai đoạn hấp thu. Dịch tiết fibrin được hoá lỏng bởi các enzym giải phóng ra từ bạch cầu hạt. Chất lỏng này được thực bào bởi đại thực bào phế nang. Tổ chức phổi được khôi phục lại hoàn toàn.. 4. Lâm sàng: 4.1. Diễn biến lâm sàng đặc trưng. Bệnh xuất hiện đột ngột sau cảm lạnh, viêm đường hô hấp trên, có cơn rét run dữ dội. Ngay sau đó sốt cao 390 - 410C, thở nhanh, mạch nhanh, ho khan, đau ngực, buồn nôn, nôn. Bệnh đến cao điểm vào ngày thứ hai, ba với biểu hiện rất mệt, ho khạc đờm mầu rỉ sắt do chảy máu trong phế nang, Herpes môi, thở nhanh nông, vã mồ hôi. Cử động lồng ngực bên tổn thương giảm, rung thanh tăng, đôi khi sờ thấy cọ màng phổi. Gõ đục khi vùng đông đặc rộng. Rì rào phế nang giảm, ran nổ, thổi ống, tiếng ngực (pectoriloquy), cọ màng phổi. Ở thời đại kháng sinh, triệu chứng không điển hình như trên, đôi khi chỉ có đau ngực, thậm chí không sốt và khạc đờm. Ở người già, có khi không thấy triệu chứng thực thể, nhưng triệu chứng loạn thần nhiễm khuẩn lại nổi bật. 4.2. Tiến triển của bệnh: - Theo kinh điển (khi Penixilin chưa ra đời), cơn bệnh biến xuất hiện sau 5 - 10 ngày: nhiệt độ giảm nhanh về bình thường hoặc dưới mức bình thường, đái nhiều, vã mồ hôi, có thể trụy tim mạch đưa đến tử vong. Bệnh có thể giảm từ từ và không có cơn bệnh biến. - Nếu dùng penixilin G: bệnh đỡ nhanh, thường hết sốt sau 24 - 36 giờ. Có thể sốt kéo dài hơn nhưng không cần thay đổi kháng sinh. Sốt tái lại liên quan đến các ổ nhiễm trùng ngoài phổi, chít hẹp phế quản do ung thư hoặc dị vật, dị ứng thuốc, viêm tắc tĩnh mạch ở vị trí truyền dịch hoặc do bội nhiễm khác. 4.3. Biến chứng: 4.3.1. Biến chứng tại chỗ: - Tràn dịch màng phổi: dịch tiết, số lượng dịch ít. Mủ màng phổi chủ yếu gặp khi điều trị kháng sinh muộn hoặc không đúng. Nghi mủ màng phổi khi sốt kéo dài, bạch cầu tăng cao. - Tràn dịch màng ngoài tim hiện nay ít gặp: sốt kéo dài, mạch nhanh, đau ngực, cọ màng ngoài tim; X quang thấy bóng tim to. 4.3.2. Biến chứng xa: - Viêm màng não: là biến chứng nguy hiểm tính mạng, đặc biệt đối với bệnh nhân già yếu. - Viêm màng trong tim. - Viêm khớp nhiễm khuẩn. - Viêm nội nhãn. - Viêm phúc mạc. 5. Cận lâm sàng: - X quang phổi: hình ảnh điển hình và phổ biến là một đám mờ chiếm cả thùy phổi, có phế quản hơi. Đám mờ có thể không rõ ở những bệnh nhân mất nước nhiều hoặc có khi thấy nhiều ổ đông đặc, tràn dịch màng phổi. Triệu chứng X quang thường hấp thu sau 4 tuần. - Máu ngoại vi: bạch cầu tăng cao, N tăng, chuyển trái. Máu lắng tăng. - Nhuộm gram đờm thấy cầu khuẩn gram dương đứng thành cặp. Nhận dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu. Định typ bằng phản ứng kết dính vỏ phế cầu (capsular preticipin reaction). - Cấy đờm ít làm vì tỷ lệ âm tính giả cao trên 50%, dương tính giả nhiều. - Cấy máu, dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi qua thành ngực dương tính. - Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu (counterimmunoelectrophoresis- CIE) phát hiện kháng nguyên polysaccharide vỏ phế cầu trong đờm, máu, dịch màng phổi, nước tiểu, làm trước điều trị kháng sinh. - Phản ứng chuỗi polymease (PCR) đối với bệnh phẩm máu, đờm xác định nhanh và chính xác. 6. Điều trị: - Kháng sinh: tiêm bắp thịt Penixilin G 600.000UI / lần, ngày 2 lần (penixilin procain) hoặc 1 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch/lần, 4 giờ tiêm một lần. Những kháng sinh khác có hiệu quả cao với viêm phổi phế cầu: Ampixilin, Tetraxiclin, cephalosporin thế hệ III như Cefazolin. Có thể dùng nhóm macrolid, Clindamyxin. - Bổ sung đủ nước, điện giải: truyền dịch các loại. - Giảm đau ngực: dùng Codein cho những ca nhẹ, Aspirin đôi khi phải dùng Meperidin . - Giảm ho, long đờm, hạ nhiệt (nếu cần). - Điều trị biến chứng (mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim...). - Dự phòng: dùng vacxin phế cầu cho nhóm nguy cơ cao như suy thận mạn tính, đa u tủy, hội chứng thận hư, ghép thận, bệnh Hodgkin... Tiêm bắp thịt một lần duy nhất.
| |